当院では、診療情報（カルテ）等の開示を院内規定に基づき診療情報開示検討委員会にて審査を行い実施しています。希望される場合は、所定の手続きが必要になります。

開示できる診療情報

当院で保管されている診療継続中、または最終診療後5年以内の診療記録等（診療録、看護記録、検査結果、画像データなど）が対象となります。他の医療機関で作成された紹介状、検査記録等は開示の対象外になります。

開示できる方

開示にあたっては患者さんにとって重要な個人情報を扱うため原則「患者さん本人 またはご家族の申請」とさせていただきます。診療情報（カルテ）等の開示請求は、個人情報保護のため原則ご本人が直接来院し、請求することになっています。死亡、未成年者の請求や歩行困難等で直接来院することができない等の理由があり本人が直接請求できない場合は、ご相談ください。

開示できない場合

1. 治療効果等への悪影響を及ぼすおそれがあるとき。
2. 関係者の権利利益を損なうおそれがあるとき。
3. 未成年者の法定代理人による開示の請求がなされた場合であって、開示することが当該未成年者の利益に反すると認められるとき。
4. その他、診療情報の開示を不適当とする相当な事由があるとき。

開示に必要な書類等

開示にあたっては下記のものが必要となります。

1. 当院所定の『診療録開示の申込書』
2. 開示申請者の身分証明書（運転免許証など写真付のもの）
3. 患者さん本人以外が請求する場合は、患者さん本人ご記入の同意書または委任状（請求日前3か月以内に作成のものに限ります）
   また、患者さん本人が満15歳以上の場合は、患者さん本人の署名のものとなります。
4. 『診療録等の開示申込書』に押印する印鑑

ご家族、法定代理人等の本人以外が請求する場合には、本人との関係を証明する書類および法定代理人本人であることを証明する書類を提出または提示していただく必要があります。
『申請書』は印刷してご利用いただけます。（様式は下部「申請書のダウンロード」をご確認ください。）

診療録等の開示申込書 [PDF形式]
診療録等の開示申込書 [Excel形式]
（記入例）診療録等の開示申込書 [PDF形式]

開示の手順

1. 開示申請をされる方は、必要な書類等をご準備のうえ各診療科窓口にお越しください。
2. 『診療録等の開示申込書』に必要事項のご記入と押印していただきます。
3. 申請日より２週間前後のお時間をいただきます。開示の準備ができましたら申込用紙にご記入のお電話番号へ連絡いたします。
4. お渡し時、受領書にご記入いただきますので、印鑑をお持ちになりご来院ください。

各記録に記載のある当院の職員名の公表やその他の利用及び個人的な お問い合わせ等は、お断りしますのでご了承ください。

費用

診療録等の開示に要する費用は、実費負担となります。

• 開示手数料　5,500円（税込）
• 診療録（カルテ）等コピー（白黒　片面　A4）１枚あたり　11円（税込）
• 画像データ等CD-R　1枚　550円（税込）
  ※郵送でのご提供を希望される場合の郵送料は、請求者様のご負担となります。

問い合せ先

診療情報（カルテ）等の開示について、ご不明な点がありましたら下記へご連絡ください。