適切な意思決定支援に関する指針

1.基本方針

太田記念病院では、人生の最終段階を迎える患者様が、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多職種から構成される医療・ケアチーム（以下「医療チーム」）で、患者様とその家族等に対し適切な説明と相談のもと、患者様の意思決定を尊重した医療・ケアの提供に努めます。

2.「人生の最終段階」の定義

人生の最終段階とは、患者様の病態が回復の見込みが望めない状態を言い、死が避けられない末期の状態をいいます。

3.人生の最終段階における医療・ケアの在り方

（1） 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける患者様が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療チームと十分な話し合いを行い、患者様による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものです。
また、患者様の意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者様が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療チームにより行われ、患者様との話し合いを繰り返し行いながら決定していきます。
患者様が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、患者様との話し合いを繰り返し行い、また、この話し合いに先立ち、患者様は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要となります。

（2）人生の最終段階における医療・ケアについては、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等、医療チームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断していきます。

（3）医療チームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者様・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行っていきます。

（4）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはいたしません。

4.人生の最終段階における具体的な医療・ケアの方針決定支援

（1）患者様の意思が確認できる場合

①患者様による意思決定を基本とし、家族（もしくは主たる介護者）の関与も得ながら、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療チームが協力し、医療・ケアの方針を決定していきます。

②時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更、患者様や家族を取り巻く環境の変化等により、意思は変化することがあるため、医療チームは、患者様が自らの意思をその都度示し、伝えることができるように支援します。患者様が自らの意思を伝える事ができなくなる可能性もあるため、その時の対応についても予め家族等を含めて話し合いを行っていきます。

③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度診療録にわかりやすく記録いたします。

（2）患者様の意思が確認できない場合

①家族等が患者様の意思を推定出来る場合には、その推定意思を尊重し、患者様にとっての最善である医療・ケアの方針を医療チームとともに慎重に検討のうえ決定していきます。また、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行っていきます。

②家族等が患者様の意思を推定出来ない場合には、患者様にとって何が最善であるかについて、家族等とチームにより十分に話し合い、患者様にとっての最善の方針を取っていきます。また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じ、このプロセスを繰り返し行っていきます。

③家族等がいない場合、または家族等が判断を医療チームに委ねる場合は、患者様にとって最善と思われる医療・ケアの方針を医療チームが慎重に検討し決定していきます。

④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度診療録にわかりやすく記録いたします。

5.認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者様の意思決定支援

認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り患者様の意思を尊重し、医療チームの支援をもとに家族、関係者と話し合い、最善と思われる意思を反映した決定に努めます。

6.身寄りが無い患者様の意思決定支援

身寄りが無い患者様における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、患者様の判断能力の程度や入院費用等 の資力の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を踏まえ、患者様の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、その決定を支援していきます。

7.複数の専門家からなる話し合いの場

上記4、5、6の場合における方針の決定に際し、
①医療チームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合

②患者と医療チームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合

③家族等の中で意見がまとまらない場合や医療チームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、医療チームの申し入れにより当院の倫理委員会でその方針を審議いたします。

8.参考資料

• 人生の最終段階における医療・ケアの決定、プロセスにおけるガイドライン 厚生労働省2018年3月改訂
• 身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン厚生労働省（地域医療基盤開発推進研究事業）2018年
• 認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン 厚生労働省 2018年3月

2024年2月1日制定

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定プロセス

＜参考資料＞厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケア決定のプロセスに関するガイドライン」
意思決定支援や方針の流れ（イメージ図）